Europeisk nevroborreliose – hvordan går det etter behandling?

Randi Eikeland vokste opp på Birkeland og tok medisinsk embetseksamen ved Rhein-Westfalische Technische Hochscule i Aachen i Tyskland. Hun er nevrologspesialist siden 2002, og har siden 1997 arbeidet som forsker og nevrolog ved Sørlandet Sykehus i Arendal.
Doktorgradsarbeidet utgår fra et samarbeid mellom klinisk medisinsk institutt ved Universitetet i Bergen, Helse Sør-Øst og Sørlandet sykehus, nevrologisk avdeling.

Av PhD Randi Eikeland, nevrolog og borrelia forsker, Sørlandet sykehus.

Lyme Borreliose er den vanligste flåttbårne sykdommen som kan overføres til mennesker på den nordre halvkule. Langs den sørlige kystlinjen av Norge finnes det flått som inneholder borrelia bakterier og dersom man blir smittet og bakterien brer seg til nervesystemet, kalles det nevroborreliose (NB).

Det typiske sykdoms bilde ved europeisk NB er en utstrålende smerte eller følelsesendring ut i arm, bryst eller bein med eller uten lammelser. Når det tappes spinalvæske vil man finne forhøyede hvite betennelsesceller, type lymfocytter. Dette kalles Bannwarth syndrom og er et utrykk for betennelse i nerverøtter og hinnene omkringliggende hjernen og ryggmargen. Betennelse i sentralnervesystemet, det vil si hjernen og ryggmargen er sjelden.

Direkte påvisning av bakterien eller deler av denne ved dyrkning eller PCR er ikke godt nok for å stille diagnosen NB. Diagnosen måtte stilles indirekte ved å kombinere spinalvæskesvar (celletall, antistoff-produksjon), blodprøvesvar (antistoff-produksjon) og kliniske funn, i overensstemmelse med de europeiske retningslinjene.

De fleste personer med NB merker en rask bedring av utfall og symptomer uker til noen få måneder etter antibiotika behandling, men 10-50 % rapporterer utmattelse, kognitive problemer med for eksempel hukommelse, oppmerksomhet og mental hastighet, eller muskelskjelett-plager selv år etter behandlingen. Dersom man har en sikker NB diagnose som er behandlet etter gjeldende retningslinjer, ikke kan forklares av noen annen tilstand og er alvorlige nok til å gi funksjonsnedsettelse, er tilstanden foreslått kalt Post Lyme Disease Syndrom (PLDS). Dette uttrykket er bedre enn kronisk Lyme, som leder tankene hen på en aktiv betennelse, noe vi ikke finner ved PLDS. Det er derfor ikke en tilstand som man skal behandle med repeterte og gjentatte antibiotikakurer.

Det er få gode studier på plager etter NB som er utført i Europa, og med tanke på at de borrelia-typene som gir infeksjon i Europa oftest er andre enn den som gir Lyme sykdom i USA, er det viktig å gjennomføre europeiske studier. I USA finnes Borrelia burgdorferi sensu strictu, som har en spesiell dragning mot ledd, mens i Europa finner vi hovedsakelig Borrelia afzelii og Borrelia garinii, hvorav B.garinii har en forkjærlighet for nervesystemet. Tall fra Meldesystemet for smittsomme sykdommer (MSIS) viser at i Norge rammer 70 % av borrelia infeksjoner som overskrider en lokal hud infeksjon nervesystemet, og kun 20 % ledd.

Langtidsprognose etter nevroborreliose, en studie fra Sørlandet

Sørlandet sykehus har stått for flere NB-studier de siste årene. I 2008 ble resultatene av en behandlingsstudie med voksne NB-pasienter publisert. Vi fant at behandling antibiotika tabletter (doxycykline) og intravenøs infusjon (ceftriaxone) var likeverdig. Oppfølgingsstudien som omhandlet langtidsutkomme etter NB fulgte opp 50 pasienter fra denne pasientgruppen som var inkludert fra ett av sykehusene, Sørlandet sykehus, 30 måneder etter behandling.  Målene for studien var å se om NB hadde effekt på helserelatert livskvalitet på sikt. Vi ville sammenligne kognitive funksjoner med en matchet kontrollgruppe ved å teste med standardiserte nevropsykologiske tester. Vi ville også se om vi kunne finne risikofaktorer for utmattelse (fatigue) og redusert livskvalitet etter behandlet nevroborreliose.

Vi hadde ikke gjort noen analyse av livskvalitet, fatigue eller kognitiv fungering før NB, så vi inkluderte en alders, kjønn og utdannelsesmatchet kontrollgruppe med sørlendinger. Nevrologisk undersøkelse og spinalpunksjon/blodprøve ble gjennomført ved behandlingstart og etter 4, 12 og 30 måneder.

Vi brukte et spørreskjema for å måle fysisk og psykisk livskvalitet (SF-36), et fatigue spørreskjema (FSS) og depresjons spørreskjema (MADRS) 
Den kognitive kartleggingen ble gjort med 4 nevropsykologiske tester: California Verbal Learning Test (CVLT), Stroop test, Trail Making Test (TMT) og Digit symbol test. Disse fire testene består av 23 undertester.

Resultater:

Livskvalitet og utmattelse

NB gruppen var i gjennomsnitt 53 år, og det var flest menn. Seksti prosent husket flåttbitt, men kun en femtedel husket utslett. Gjennomsnittlig tid med symptomer før behandling var ni uker. De fleste hadde typisk akuttklinikk med Bannwart syndrom (80 %). Kun fire pasienter hadde symptomer forenlig med betennelse i sentralnervesystemet.

Vi fant redusert fysisk og mental livskvalitet i pasientgruppa målt med SF-36. De 56 % som sa de var blitt helt friske hadde samme livskvalitet som kontrollgruppa.

Halvparten av NB gruppen klaget over utmattelse i motsetning til 16 % av kontrollene, og det var høyere fatigue-skår i pasientgruppen. Depresjonsskårene tydet ikke på at verken pasienter eller kontroller var deprimerte. Fjorten pasienter hadde milde nevrologiske funn som utstrålende smerter og følelsesendring og lette restlammelser. De nevrologiske utfallene var assosiert med nedsatt fysisk livskvalitet og mer fatigue.

Kognitiv fungering

De NB-behandlede pasientene skåret lavere på fire nevropsykologiske deltester, for excecutive funksjoner og oppmerksomhet, kognitivt tempo og visuell og verbal hukommelse sammenlignet med kontrollgruppa. Det viste seg at det var like mange i kontrollgruppa og NB gruppa som skåret normalt og litt lavt, men det var flere i pasientgruppa som skåret såpas mye dårligere at man forventer en påvirkning på hverdagslivet av den kognitive svikten. Til sammen hadde 34 % i NB gruppa lettere nevrologiske utfall og/eller kognitiv svikt ved 30 måneder.

Risikofaktorer for nedsatt livskvalitet og fatigue

Vi gjorde en statistisk analyse for å se etter sammenheng mellom flere faktorer som vi mente kunne ha en påvirkning på utfallet etter gjennomgått og behandlet NB. Symptomvarighet over seks uker var assosiert med nedsatt fysisk livskvalitet og mer fatigue. Manglende tilfriskning ved fire og 12 måneder er assosiert med nedsatt livskvalitet og mer fatigue.

Mer symptomer og funn før oppstart av behandling er assosiert med mer fatigue. Alder, kjønn, utdannelsesnivå, sikker eller mulig NB-diagnose, behandling med ceftriaxone eller doxycycline, tilleggsykdommer av somatisk eller psykologisk art var ikke assosiert med livskvalitet eller fatigue 30 måneder etter behandling.

Vi fant ingen assosiasjon mellom spinalvæskefunnene og fatigue og livskvalitet ved 30 måneder, og det var ingen tegn til betennelse i spinalvæska lengre.

Konklusjon:

De fleste blir friske etter behandling av nevroborreliose, men en undergruppe får nedsatt livskvalitet og fatigue, samt nedsatt kognisjon som redusert oppmerksomhet, hukommelse og kognitivt tempo. Det ser ut til at symptomer over seks uker, mer alvorlig sykdom før behandling og manglende tilfriskning etter fire måneder er risikofaktorer for langtidsplager. Vi fant ingen tegn til aktiv infeksjon etter 30 måneder. Smerter og depresjon synes ikke å være årsaken til langtidsplager.

Hele avhandlingen kan lastes ned fra nettet her: http://hdl.handle.net/1956/5870.

Norsk Lyme Borreliose-Forening gir ikke nødvendigvis støtte til alt som skrives i denne spalten, og det er ingen forutsetning at gjesteskribentene deler NLBF sine synspunkter