Er langvarig behandling med antibiotika uten effekt?

Om du kjem til helsevesenet med kroniske plager etter flåttbitt, og ber om lengre behandling med antibiotika enn standard behandling, så blir du nesten automatisk møtt med avslag. Dei vil seie at forskning viser at det har absolutt ingen effekt med lengre behandling enn dei 2-4 vekene som er anbefalt. Dei plagene du sit igjen med då, er på grunn av Post Lyme syndrom eller andre årsaker, og ikkje aktiv Borrelia-infeksjon. Dette baserer seg i all hovedsak på ein publikasjon av Klempner et al (2001). – Men er resultata frå denne studien så allmengyldige som det blir påstått?

Two controlled trials of antibiotic treatment in patients with persistent symptoms and a history of Lyme (Klempner,M.S., Hu,L.T., Evans,J., Schmid,C.H., Johnson,G.M., Trevino,R.P., Norton,D., Levy,L., Wall,D., McCall,J., Cosinski,M., Weinstein,A., 2001. NEJM 345(2): 85-92).

Denne artikkelen presenterer to forsøk med antibiotikabehandling av pasientar som har kroniske plager i etterkant av påvist og behandla Borrelia-infeksjon. Det eine er utført med pasientar som er seropositive for Borrelia IgG, det andre forsøket er utført med seronegative pasientar. Eit kriterium for å delta i forsøk var at pasienten tidlegare hadde hatt påvist Borreliose og fått antibiotikabehandling minst ein gang. Pasientar med positiv PCR ved start vart tatt ut av forsøka

Pasientane i dei to forsøka blei delt i to grupper, der den eine gruppa fekk antibiotika og den andre gruppa fekk placebo-behandling. Pasientane fekk IV ceftriaxone (2g/dag)  i 30 dagar og deretter 60 dagar oral doxycyclin, eller tilsvarande placebo-behandling der preparata såg identisk ut. For å ha ”gjennomført” forsøket var kravet for kvar enkelt pasient at 75% av planlagt mengde medisin skulle vere tatt. Klinisk respons blei målt etter 180 dagar. Respons på behandling vart målt ved hjelp av spesielle spørreskjema (MOS, SF-36 og FIQ) som pasientane sjøl skulle fylle ut, men resultata blei oppgitt som gjennomsnitt av fleire delpoengsummar (symptomgrupper) og var lite spesifikke. Det er oppgitt base-line data for laboratorieanalyser, men ikkje resultat frå tilsvarande analyser gjort seinare i forsøket.

Resultata viste ingen forskjell i respons mellom dei to gruppene i noko av dei to forsøka. Pasientane blei grovt vurdert som bedre , uforandra eller verre enn ved start. Målt med FIQ (Fibromyalgia Impact Questionaire)  hadde antibiotkagruppa følgande resultat: 55% bedre, 14 % verre. I placebogruppa blei 42% bedre og 19% verre.  Målt med SF-36 var resultata i antibiotikagruppa 40% bedre og 32% verre, i placebogruppa 36% bedre og 34% verre.  Ut frå resultata i desse to forsøka konkluderer forfattarane med 1.) At  pasientar med kroniske plager etter påvist Borrliainfeksjon er svært sjuke, og har alvorlege helseplager. 2.) At i desse to forsøka ga ikkje forlenga antibiotikabehandling repons som var forskjellig frå den i placebogruppa.

Det som har skjedd i ettertid er at desse to forsøka blir brukt som bevis for at antibiotikabehandling ut over dei foreskrevne 2-4 vekene ikkje har effekt i behandling av kronisk Borreliose. Det er faktisk slutningar som faktisk går mykje lengre enn det Klempner et al. sjølve gjorde i utgangspunktet, og det er ei tolking av resultata som går langt utover det forsvarlege.

Vurdering:
Det første problematiske punktet med dei to forsøka i denne artikkelen er måten utvalget av testpersonar er gjort. Her har dei valgt å gjere forsøk med personar som tidlegare har fått i gjennomsnitt 3 antibiotikakurar (kanskje med samme medikament som blei testa i forsøka) for påvist Borrelia, utan vellykka resultat! Det kan sjå ut som om testpersonane er valgt for å vere sikker på å ikkje finne effekt av antibiotikabehandling…?

Det var ein omhyggeleg prosess for å plukke ut ei representativ gruppe pasientar til desse forsøka. Poenger var at dei skulle ha hatt påvist Borreliose tidlegare, og skulle ha fått behandling. Og dei skulle fortsatt ha helseproblem. Det er eit faktum at kronisk Borreliose kan vere vanskelegare å påvise, og det er uansett ingen analysemetode som er 100% sikker. Forfattarane gjorde eit poeng av at det ikkje var nokon PCR-positive pasientar med i studien. Etter å ha blitt utfordra på dette punktet av andre legar seier dei at dei gjorde screening av over 1800 aktuelle pasientar utan at ein einaste hadde positiv PCR eller dyrkingsresultat. Er dette eit bevis på at pasientgruppa ikkje har indikasjonar på aktiv infeksjon, eller er det bevis på dårlege analysemetodar? I ei gruppe på 1800 pasientar frå eit endemisk område skal det statistisk sett vere eit lite antal positive, i det minste frå re-infeksjonar?? Det var heller ikkje sagt om dei brukte positive kontrollar for å verifisere analysemetodane.

Det er veldig lite informasjon om resultat av behandling. For startpunkt er det oppgitt detaljerte data, med både forskjellige symptomklasser, SF-36-skjemaet og FIQ data, og dessutan objektive funn i spinalvæske (celletal, proteinnivå). Dei same data er ikkje oppgitt for sluttpunkt, sjøl om dei same registreringane er gjort. Måten tallmaterialet er behandla på gjer at eventuelle forskjellar i enkelte egenskapar er vanskelege å oppdage. I staden for å rapportere all undergrupper av SF-36, brukar forfattarane dei to summane for fysiske og mentale symptom. Slik summering av data vil kamuflere eventuelle effektar som kunne vere på spesielle symptom. Forfattarane oppgir den statistiske styrken beregna ut frå planlagt antall deltakarar i forsøka, medan det reelle antale pasientar var lågare. Dette gjer at styrken på testen er dårlegare (Styrke=statistisk uttrykk for kor sikre resultata frå testen er).

For at ein testperson skulle telle med som ”fullført behandling”, var kravet berre at 75% av planlagt mengde antibiotika skulle vere brukt. Dette er nok ein faktor som vil dra resultatet i ei negativ retning (ingen effekt) for antibiotikagruppa.

Det å bruke SF-36 som mål på effekt av behandling er ikkje heilt akseptert i fagmiljøa. Den blir mest brukt for å samanlikne livskvalitet i grupper av sjuke med grupper av normalbefolkninga. Slik sett viser Klempner et al. at pasientgruppa dei arbeidde med var alvorleg sjuke menneske.

Studien viser at monoterapi i 3 månader med ceftriaxone (1 mnd) og deretter doxycyclin (2 mnd)  ikkje er effektiv behandling for kronisk borreliose, men den kan ikkje brukast som bevis på at langvarig antibiotika ikkje har effekt.  Andre behandlingsalternativ er ikkje testa, og det går ikkje an å konkludere generelt med at langvarig antibiotikabehandling ikkje har effekt mot kronisk borreliose.

1.  Hobart, J.C. et al., 2002. Quality of life measurement after stroke; uses and abuses of the SF-36. Stroke 33(5), 1348-1356.

For meir detaljar  http://www.verimresearch.com/samples.htm