Human anaplasmose – utbredt i Norge?

Snorre Stuen har forsket på flått og flåttoverførte sykdommer i mer enn 25 år, og har to doktorgrader innen emnet. Han er ansatt ved Norges miljø- og biovitenskapelige universitet (NMBU), Institutt for produksjonsdyrmedisin,

Seksjon for småfeforskning og husdyrhelse, 4325 Sandnes.

Flått (blodsugende midd)

Flått er en av de viktigste vektorene for overføring av smittestoff til dyr og mennesker. Flåttbårne sykdommer har nærmest global utbredelse, selv om flåtten i utgangspunktet har en begrenset rekkevidde. Flått spres for eksempel med vilt og fugl. I en undersøkelse ble det estimert at trekkfugler årlig har med seg rundt 500 000 Anaplasma phagocytophilum-infiserte flått til Sverige.

I Norge er det påvist tolv ulike arter av flått, hvorav skogflåtten Ixodes ricinus er den viktigste vektoren for flåttbårne sykdommer hos mennesker og dyr. I. ricinus tilhører genus Ixodes (familien Ixodidae), som består av rundt 250 arter, hvorav 8 er påvist i Norge. Til sammenligning kan det nevnes at i Europa er det påvist 23 arter av flått. Hvert år kommer imidlertid millioner av flått til Norge med trekkfugler, dette medfører at både nye flåttarter og smittestoff kommer til landet hvert år. Om disse flåttene etablerer seg til nye populasjoner og overfører smittestoff er imidlertid et åpent spørsmål.

I. ricinus har vært kjent i flere hundre år her i landet og har mange lokalgeografiske navn, slik som einerlus, hantikk, lyngbobb, orelus, påte, skaubjønn, skaumann, stakkar og sugar for å nevne noen. I denne artikkelen brukes for enkelthets skyld skogflått eller bare flått.
Skogflåtten lever hovedsakelig i kystområdene av Sør-Norge opp til Brønnøysund i Nordland. Utbredelsen av skogflåtten synes imidlertid å ha spredt seg både innover i landet og nordover i løpet av de siste årene. Skogflåtten er vertssøkende hovedsakelig i sommerhalvåret, men kan i enkelte områder langs kysten være aktiv hele året. Allerede ved en temperatur på 4-5 ºC kan den være vertssøkende. Flåtten krever imidlertid høy luftfuktighet, over 70-80 %, for å overleve i lengre tid.

Flåttoverførte smittestoff

Skogfåtten kan være bærer av flere smittestoff, og de mest aktuelle i Norge er A. phagocytophilum, Borrelia burgdorferi sensu lato, Babesia divergens/microti, Francisella tularensis og tick-borne encephalitt (TBE) / Louping ill-virus. Det kan imidlertid nevnes at 11 flåttoverførte bakterielle smittestoff er blitt beskrevet i Europa i løpet av de siste årene. Borrelia miyamotoi, Candidatus Neoehrlichia mikurensis og Rickettsia helvetica er blant annet påvist i Skandinavia. Betydning av disse smittestoffene i Norge er ikke kartlagt.
I denne artikkelen vil vi fokusere på A. phagocytophilum, da den synes så langt å være lite påaktet innen humanmedisinen her i landet.

Anaplasma phagocytophilum

A. phagocytophilum (tidligere Ehrlichia phagocytophila) tilhører familien Rickettsiaceae og genus Anaplasma. Dette er en Gram-negativ liten (0,2-1,5 μm), pleomorf, obligat intracellulær bakterie, som infiserer hvite blodceller, hovedsaklig monocytter og granulocytter.
Bakterien formerer seg i vertscellens cytoplasma, i separate fagosomer. Ved mikroskopi vil disse sees som membranbundne inklusjoner i cytoplasma, såkalte morulae (Figure 1). A. phagocytophilum unngår degenerering ved å hindre at fagosomene smelter sammen med lysosomene. Årsaken til dette er foreløpig ukjent.

Smitteoverføring

Overføring av A. phagocytophilum fra flått til vert skjer vanligvis mer enn 24 timer etter at flåtten har festet seg. En infisert flått er for øvrig nok til å smitte et vertsdyr. Bakterien overføres fra et stadium av I. ricinus til det neste, men smittestoffet overføres ikke til eggene. Nyklekte larver er derfor ikke infektive, men blir smittet ved å suge blod fra en infisert vert. Smitte til vertsdyret skjer hovedsakelig via flåttbitt, selv om enkelte observasjoner tyder på både intrauterin overføring, overføring ved blodtransfusjon og smitte via sår i huden på mennesker som slakter infiserte dyr. Stikkende insekter kan også overføre smitten mekanisk mellom arter, men tommelfinger-regelen er at smitten overføres via flåttbitt, og da i hovedsak I. ricinus.

Infeksjon hos dyr

A. phagocytophilum er den mest utbredte vektoroverførte sykdommen hos dyr her i landet. Sykdommen heter sjodogg og har vært årsak til alvorlig sykdom hos drøvtyggere i flere hundre år. Bakterien kan også forårsake sykdom hos andre arter, blant annet hos hest, hund og katt.
Infeksjon med A. phagocytophilum gir som oftest milde kliniske symptomer hos dyr. Det kan imidlertid inntre komplikasjoner. Den viktigste komplikasjonen er en alvorlig immunsuppresjon som medfører at dyrene får økt mottakelighet for andre infeksjoner. Denne immunsvekkelsen varer i flere uker. A. phagocytophilum er derfor en viktig predisponerende faktor for andre infeksjoner, særlig hos sau.
A. phagocytophilum gir en vedvarende infeksjon hos en rekke arter. I tillegg finnes det flere genetisk varianter av bakterien. Disse variantene kan gi ulik klinikk. I tillegg er det vist at enkelte dyr kan være smittet med flere varianter samtidlig og at disse variantene påvirker hverandre i vertsdyret.

Human infeksjon

De første tilfeller av klinisk sykdom forårsaket av denne bakterien ble beskrevet på menneske i USA i 1994, mens den i Europa først ble beskrevet i 1997 (Slovenia). Her i landet ble sykdommen første gang rapportert i 1998. Flere tusen tilfeller er diagnostisert i USA, og over 100 tilfeller i Europa. Nylig undersøkelse tyder på at de varianter av bakterien som forårsaker sykdom hos menneske finnes hovedsakelig hos hest, hund, piggsvin og villsvin, selv om enkelte varianter hos både sau og hjortevilt kan forårsake human sykdom. Imidlertid er det lite som er gjort for å karakterisere reservoaret for den humane smitten i Norge. Kan for eksempel smågnagere og fugl fungere som reservoar-verter?
Inkubasjonstiden er vanligvis 7-10 dager, og pasientene kan utvikle en akutt uspesifikk febril tilstand med influensalignende symptomer slik som stivhet, slapphet, muskelsmerter og hodepine. Andre uttalte symptomer kan være anoreksi, leddsmerter, kvalme og tørrhoste. Det er antatt at de fleste tilfellene av human anaplasmose trolig er asymptomatiske eller selvbegrensende. Det er ingen rapporter om at infeksjonen forårsaker kronisk sykdom.
Kliniske laboratoriefunn under akuttfasen er uspesifikke endringer i hematologiske og kjemiske parametere, slik som leukopeni, trombocytopeni og en økning i akuttfase-proteiner og enkelte levertransaminaser. De hematologiske forandringene sees under første uke av infeksjonen og normaliseres raskt, ofte før antimikrobiell behandling er startet. Ved økende alder og redusert immunsystem forsterkes de kliniske symptomene. Eldre, kronisk syke og mennesker med immunsvikt kan få alvorligere symptomer som følge av infeksjon med A. phagocytophilum. I Europa er det få rapporterte dødsfall som følge av infeksjonen. Derimot er fatale tilfeller registrert i USA, hvor det er antydet en dødlighet på rundt 1 %. Dødsårsaken i disse tilfellene skyldes oftest sekundærinfeksjoner.
Flått kan være bærere av flere smittestoff samtidlig, og pasienter kan derfor smittes med flere flåttoverførte agens. Nyere undersøkelser kan tyde på at A. phagocytophilum lettere spredningen av Borrelia burgdorferi i kroppen hos pasienter som er smittet med begge agens. Anaplasmosen kan dermed gjøre borreliosen mer alvorlig. Undersøkelser fra Europa indikerer at mellom 17-31 % av mennesker med antistoffer mot A. phagocytophilum også er seropositive med hensyn på Borrelia burgdorferi. Lite er imidlertid gjort for å undersøke konsekvensen av en dobbeltinfeksjon evt. en trippelinfeksjon.
Diagnosen har tidligere vært basert på kliniske symptomer, hematologiske endringer og påvisning av inklusjoner i blodutstryk i den akutte fasen. Utenom feberperioden (den akutte fasen av infeksjon) er det imidlertid vanskelig å stille diagnosen ved hjelp av blodutstryk. Påvisning av mikrobe-DNA baseres da på PCR. Påvisning av spesifikke antistoffer mot A. phagocytophilum med hjelp av immunofluorescens (IFA) bekrefter smitte, men en titerverdi kan ikke si noe om infeksjonen er akutt da antistoffene kan vare i flere år etter primærinfeksjonen. Unntaksvis kan dyrking av A. phagocytophilum i cellekultur brukes til påvisning av bakterien i perifert blod.

Utbredelse
A. phagocytophilum er utbredt i Europa. Serologiske undersøkelser på sau og hjortevilt her i landet indikerer at infeksjonen er svært utbredt i flåttområder. I en serologisk undersøkelse var 94 % av saueflokkene på flåttbeite smittet med A. phagocytophilum. I tillegg viser en tilsvarende serologisk studie på elg, hjort og rådyr en prevalens på henholdsvis 0,43, 0,55 og 0,96. Få undersøkelser er rapportert når det gjelder forekomst av A. phagocytophilum hos menneske her i landet. I en serologisk studie fra Telemark hadde 6 av 58 (10 %) borreliose-pasienter også positive titer med hensyn på A. phagocytophilum. I Europa varierer seroprevalensen mellom ulike studier, og opp til 28 % seropositivitet er registrert. Det er rapportert om økt prevalens hos eldre, hos skogsarbeidere, og hos mennesker med en samtidig Borrelia/TBE-infeksjon. I en undersøkelse fra Sverige serokonverterte 11 % av personer i et eksponert område i løpet av en flåttsesong.
I. ricinus er også undersøkt med hensyn på forekomst av A. phagocytophilum. Prevalensen basert på PCR varierer i løpet av sesongen og fra område til område, men opp til 66 % av flått i enkelte områder i Europa er funnet PCR-positive. Normalt er prevalensen høyere hos voksne stadier enn hos nymfer. Få undersøkelser er gjort her i landet. Fra Telemark er det rapportert om en prevalens hos I. ricinus på 5 % og fra Rogaland på 6 %. Det kan forøvrig nevnes at i Danmark er det funnet en prevalens på 40,5 % hos voksne I. ricinus i enkelte områder.

Human anaplasmose i Norge

Som nevnt tidligere tyder serologiske undersøkelser utført på sau og hjortevilt at bakterien A. phagocytophilum er utbredt på flåttbeite i Sør-Norge. Det er blant annet estimert at minst 300 000 lam får sjodogg hvert år her i landet. Imidlertid er, som nevnt tidligere, kun et fåtall humane tilfeller diagnostisert her i landet. Dette kan skyldes flere årsaker, slik som uspesifikke kliniske symptomer og mangelfull oppmerksomhet og overvåking knyttet til denne bakterien.
Infeksjonen kan være vanskelig å diagnostisere i blodutstryk da infeksjonsraten ofte er lav hos mennesker, rundt 5-10 % av de neutrofilene cellene er funnet infisert i akuttfasen. Deretter vil det være vanskelig å påvise inklusjoner i blodutstryk. Det kan nevnes at de aller fleste diagnosene er stilt ved hjelp av påvisning av mikrobe-DNA. I Norge er det forøvrig svært få laboratorier som utfører diagnostikk på A. phagocytophilum.
De kliniske symptomene ved human anaplasmose er oftest vage, uspesifikke og selvbegrensende, dersom det ikke oppstår komplikasjoner. Et fokus på de mer kjente Borrelia-bakteriene samt TBE-virus kan overskygge en undersøkelse knyttet til andre flåttbårne agens. Pasienter kan imidlertid være smittet med flere flåttoverførte mikrober, som kan forsterke eller endre de kliniske symptomene ved enkeltinfeksjonene. Samtidig infeksjon med både B. burgdorferi og A. phagocytophilum kan være en årsak til de variable kliniske symptomene som er observert ved både borreliose og anaplasmose. Dette bør undersøkes nærmere også i Norge. I Slovenia blir det rutinemessig undersøkt for både Anaplasma, Borrelia og TBE-virus ved mistanke om flåttbårne sykdom. De fleste tilfeller av human anaplasmose er blitt avdekket igjennom aktiv overvåkning og bruk av molekylærbiologiske metoder.
Som nevnt tidligere finnes det varianter av A. phagocytophilum i Norge som har ulik klinikk. Infeksjon med varianter som gir milde og uspesifikke symptomer kan også være en årsak til manglende registrering av sykdommen på menneske.

Sammendrag

Flått og flåttbårne sykdommer vil høyst sannsynlig bli mer vanlig i Norge i årene som kommer som følge av varmere klima, gjengroing av beiter, og økt forekomst av hjortevilt. Denne artikkelen setter fokus på en flåttoverført bakterie, Anaplasma phagocytophilum, som er lite påaktet innen humanmedisinen her i landet, men som er svært vanlig hos husdyr og hjortevilt langs kysten av Sør-Norge. Årsaken til få diagnostiske tilfeller av human anaplasmose kan blant annet skyldes manglende oppmerksomhet knyttet til denne sykdommen, uspesifikke kliniske symptomer, få laboratorier som utfører Anaplasma diagnostikk eller infeksjon med varianter av bakterien som vage uspesifikke symptomer. Selv om infeksjon med A. phagocytophilum i hovedsak arter seg som en mild influensalignende sykdom, kan den ha fatale følger, enten alene eller sammen med andre flåttbårne smittestoff. Klinikere bør derfor tenke på human anaplasmose som en differensialdiagnose hos pasienter med feber og influensalignende symptomer som har eller kan ha hatt kontakt med flått 1-3 uker tidligere. Imidlertid vet ikke alle som har en flåttbåren infeksjon at de har hatt blitt bitt av flått. En aktiv overvåking er nødvendig for å kartlegge omfanget og betydningen av human anaplasmose i Norge.

Referanser

Kan fås ved henvendelse.